กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตะเสะ

ที่ 6/2567
วันที่ 19 กุมภาพันธ์ 2567

เรียน นายก อบต.ตะเสะ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตะเสะ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมสุขภาพลด หวาน มัน เค็ม ในผู้สูงอายุตำบลตะเสะ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมผู้สูงอายุตำบลตะเสะ จำนวน 12,500.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันห้าร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมผู้สูงอายุตำบลตะเสะ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 12,500.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันห้าร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายอดุลย์ จิ้วตั้น จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวธนัชปภัสร์ ชายหมาด
)
ผู้ช่วยนักจัดการงานทั่วไป
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 246,085.44 บาท (สองแสนสี่หมื่นหกพันแปดสิบห้าบาทสี่สิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเพ็ญพิชชา เพ็งเซ่งเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีปฏิบัติงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 12,500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุภาพร เพ็งผอมนักวิชาการเงินและบัญชีปฏิบัติการ รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.ตะเสะ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 12,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางกมลกานต์ กุลตันรองปลัด อบต.รักษาราชการแทน ปลัด อบต.ตะเสะ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 12,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายนิคม ชายหมาด
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 12,500.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันห้าร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมผู้สูงอายุตำบลตะเสะ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาหาดสำราญ บัญชีเลขที่ 011572459180
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายนิคม ชายหมาด
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางกมลกานต์ กุลตัน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัด อบต.รักษาราชการแทน ปลัด อบต.ตะเสะ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 12,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 12,500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุภาพร เพ็งผอมนักวิชาการเงินและบัญชีปฏิบัติการ รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน