กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลโกตาบารู

ที่ 3/2567
วันที่ 6 มีนาคม 2567

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลโกตาบารู

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลโกตาบารู ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการจัดซื้อเวชภัณฑ์ยาป้องกันโรคจากภัยพิบัติน้ำท่วม ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาคุณภาพชีวิตและส่งเสริมอาชีพผู้สูงอายุเทศบาลตำบลโกตาบารู จำนวน 29,940.00 บาท (สองหมื่นเก้าพันเก้าร้อยสี่สิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาคุณภาพชีวิตและส่งเสริมอาชีพผู้สูงอายุเทศบาลตำบลโกตาบารู มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 29,940.00 บาท (สองหมื่นเก้าพันเก้าร้อยสี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางแวสะปีเยาะ มะลี จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฟารีหัณห์ สาดอาหลี
)
นักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 286,284.32 บาท (สองแสนแปดหมื่นหกพันสองร้อยแปดสิบสี่บาทสามสิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวยารอดะห์ หะยีอูมาร์นักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 29,940.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายอิรฟาน ดอเลาะปลัดเทศบาล รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลโกตาบารู
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 29,940.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอิรฟาน ดอเลาะปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 29,940.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมาหะมะรอยี แวหะมะนายกเทศมนตรีตำบลโกตาบารู
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 29,940.00 บาท (สองหมื่นเก้าพันเก้าร้อยสี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ศูนย์พัฒนาคุณภาพชีวิตและส่งเสริมอาชีพผู้สูงอายุเทศบาลตำบลโกตาบารู
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 061-2-70288-9
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมาหะมะรอยี แวหะมะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลโกตาบารู

ลงชื่อ
 
(
นายนัสรุล วงศ์สันติศาสน์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองช่าง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 29,940.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางแวสะปีเยาะ มะลี
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 29,940.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายอิรฟาน ดอเลาะปลัดเทศบาล รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน