กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ฉลุง

ที่ 6
วันที่ 1 มีนาคม 2567

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลฉลุง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ฉลุง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการอบรมให้ความรู้ทางด้านสุขภาพในกลุ่มเสี่ยงก่อนวันละศีลอด ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) คณะกรรมการมัสยิดประจำตำบลฉลุง จำนวน 28,500.00 บาท (สองหมื่นแปดพันห้าร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) คณะกรรมการมัสยิดประจำตำบลฉลุง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 28,500.00 บาท (สองหมื่นแปดพันห้าร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายฝีอี เบ็ญก็เด็ม นายพิศาล มรรคาเขตต์ และนายอับดุลสตาร์ มรรคาเขตต์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวธีราพร ทองกอบสม
)
นวก.สาธารณสุขชำนาญการ รก. ผอ.กองสาธารณสุขฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 748,617.11 บาท (เจ็ดแสนสี่หมื่นแปดพันหกร้อยสิบเจ็ดบาทสิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอารีย์ พรหมอินเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 28,500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางจิดาภา รามศรีผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลฉลุง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 28,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวิศนุ แก้วคีรีปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลฉลุง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 28,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวิโรจน์ จันทรัตน์นายกองค์การบริหารส่วนตำบลฉลุง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 52719072
ลงวันที่ 4 มีนาคม 2567
จำนวนเงิน 28,500.00 บาท (สองหมื่นแปดพันห้าร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ คณะกรรมการมัสยิดประจำตำบลฉลุง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธกส.สาขาหาดใหญ่ใน บัญชีเลขที่ 010342733644
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายวิโรจน์ จันทรัตน์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลฉลุง

ลงชื่อ
 
(
นางจิดาภา รามศรี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 28,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 28,500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพรวิรินทร์ เพชรประสมกูลเจ้าพนักงานธุรการชำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน