กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.คีรีเขต

ที่ 002/67
วันที่ 26 เมษายน 2567

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลคีรีเขต

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.คีรีเขต ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเกษตรปลอดสาร อาหารปลอดภัย ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) คณะกรรมการหมู่บ้านดินเสมอ จำนวน 24,400.00 บาท (สองหมื่นสี่พันสี่ร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) คณะกรรมการหมู่บ้านดินเสมอ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 24,400.00 บาท (สองหมื่นสี่พันสี่ร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) กองทุนหมู่บ้าน กองทุนกลางพัฒนาหมู่บ้าน ม.5 บ้านดินเสมอ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวจันทราวดี แซ่เซีย
)
นักวิเคราะห์นโยบายและแผนชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 431,044.70 บาท (สี่แสนสามหมื่นหนึ่งพันสี่สิบสี่บาทเจ็ดสิบสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางรวิญาราชมณีผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 24,400.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางรวิญา ราชมณีผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลคีรีเขต
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 24,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุวิทย์ ขุนหลำปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลคีรีเขต
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 24,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมปอง ยงยศยิ่งนายกองค์การบริหารส่วนตำบลคีรีเขต
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 24,400.00 บาท (สองหมื่นสี่พันสี่ร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ กองทุนหมู่บ้าน กองทุนกลางพัฒนาหมู่บ้าน ม.5 บ้านดินเสมอ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาบันนังสตา บัญชีเลขที่ 012612404465
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสมปอง ยงยศยิ่ง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลคีรีเขต

ลงชื่อ
 
(
นายปัทรพงษ์ เพ็ชรพรม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิชาการศึกษาปฏิบัติการ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 24,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 24,400.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางรวิญา ราชมณีผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน