กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลหนองพ้อ

ที่ 4/2567
วันที่ 29 กุมภาพันธ์ 2567

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลหนองพ้อ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลหนองพ้อ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการภาคีเครือข่ายต้านภัยป้องกันและควบคุมโรคไข้เลือดออก ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมกำนันผู้ใหญ่บ้าน ตำบลควนขนุน จำนวน 52,000.00 บาท (ห้าหมื่นสองพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมกำนันผู้ใหญ่บ้าน ตำบลควนขนุน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 52,000.00 บาท (ห้าหมื่นสองพันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) กำนันตำบลควนขนุน จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางปาณิสรา รักปาน
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุขชำนาญงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 279,335.87 บาท (สองแสนเจ็ดหมื่นเก้าพันสามร้อยสามสิบห้าบาทแปดสิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางญาณิศา คงเทพผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 52,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางญาณิศา คงเทพผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลหนองพ้อ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 52,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายกฤษกร บุษบงก์ปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 52,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายกฤษกร บุษบงก์
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 52,000.00 บาท (ห้าหมื่นสองพันบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมกำนันผู้ใหญ่บ้าน ตำบลควนขนุน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขา ควนขนุน บัญชีเลขที่ 012452649308
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายไตรศักดิ์ รักใหม่
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางญาณิศา คงเทพ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 52,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 52,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางญาณิศา คงเทพผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน