กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.นิคมพัฒนา

ที่ 13/2567
วันที่ 4 มีนาคม 2567

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลนิคมพัฒนา

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.นิคมพัฒนา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเฝ้าระวังป้องกันการเสียชีวิตจากการจมน้ำในเด็กอายุต่ำกว่า 15 ปี ประจำปีงบประมาณ 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลนิคมพัฒนา จำนวน 35,885.00 บาท (สามหมื่นห้าพันแปดร้อยแปดสิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลนิคมพัฒนา มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 35,885.00 บาท (สามหมื่นห้าพันแปดร้อยแปดสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม อบต.นิคมพัฒนา จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางปทิตตา นวลจันทร์
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 399,183.14 บาท (สามแสนเก้าหมื่นเก้าพันหนึ่งร้อยแปดสิบสามบาทสิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกูปริดา ง๊ะกูหลังเจ้าพนักงานสาธารณสุข
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 35,885.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางวิภาภรณ์ บุญญวนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลนิคมพัฒนา
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 35,885.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 35,885.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 51272350
ลงวันที่
จำนวนเงิน 35,885.00 บาท (สามหมื่นห้าพันแปดร้อยแปดสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ องค์การบริหารส่วนตำบลนิคมพัฒนา
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 012752355093
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางวิภาภรณ์ บุญญวน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 35,885.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 35,885.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน