กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบุดี

ที่ 22/2567
วันที่ 1 มีนาคม 2567

เรียน นายกเทศมนตรีตำบลบุดี (ประธานกรรมการบริหารกองทุนฯ)

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบุดี ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพด้วยหลัก 3 อ. 2 ส. ปี 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน ม.1 ต.บุดี จำนวน 31,700.00 บาท (สามหมื่นหนึ่งพันเจ็ดร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน ม.1 ต.บุดี มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 31,700.00 บาท (สามหมื่นหนึ่งพันเจ็ดร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางอีเสาะ สาและ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายซูการ์นอ มะตีมัน
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 456,215.44 บาท (สี่แสนห้าหมื่นหกพันสองร้อยสิบห้าบาทสี่สิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางต่วนซารีปะฮ์ วรรณอาลีหัวหน้าฝ่ายบริหารงานคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 31,700.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางเตือนใจ ทองคุปต์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกเทศมนตรีตำบลบุดี (ประธานกรรมการบริหารกองทุนฯ)
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 31,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอัครพล อาลีมีนปลัดเทศบาลตำบลบุดี
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 31,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมะซากี สาและนายกเทศมนตรีตำบลบุดี
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 50862278
ลงวันที่ 7 มีนาคม 2567
จำนวนเงิน 31,700.00 บาท (สามหมื่นหนึ่งพันเจ็ดร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน ม.1 ต.บุดี
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร ยะลา บัญชีเลขที่ 0612836428
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมะซากี สาและ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลบุดี

ลงชื่อ
 
(
นายซูการ์นอ มะตีมัน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 31,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 31,700.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายซูการ์นอ มะตีมันผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน
  • photo