กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลท่าพญา

ที่ 31/2567
วันที่ 3 เมษายน 2567

เรียน นายกเทศมนตรีตำบลท่าพญา

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลท่าพญา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการฝึกทักษะ อสม. และครูผู้ดูแลเด็ก ตำบลท่าพญา ในการส่งเสริมและเฝ้าระวังภาวะโภชนาการ เด็กอายุ 0-5 ปี สู่การคัดกรองเชิงรุก ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลท่าพญา จำนวน 13,100.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามพันหนึ่งร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลท่าพญา มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 13,100.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามพันหนึ่งร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลท่าพญา จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฐิติมา บุญเกื้อ
)
หัวหน้าสำนักปลัดเทศบาล
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 412,744.06 บาท (สี่แสนหนึ่งหมื่นสองพันเจ็ดร้อยสี่สิบสี่บาทหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกานต์สินี ทิพย์รองพลนักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 13,100.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเรวดี ชูบาลปลัดเทศบาล รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกเทศมนตรีตำบลท่าพญา
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 13,100.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวเรวดี ชูบาลปลัดเทศบาลตำบลท่าพญา
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 13,100.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายนิรัตน์ รัตนสุรการย์นายกเทศมนตรีตำบลท่าพญา
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 13,100.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามพันหนึ่งร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ เงินโครงการประกันสุขภาพถ้วนหน้า สอ.ต.ท่าพญา
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาทุ่งยาว บัญชีเลขที่ 014572614099
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายนิรัตน์ รัตนสุรการย์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลท่าพญา

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฐิติมา บุญเกื้อ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัดเทศบาล
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 13,100.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 13,100.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกานต์สินี ทิพย์รองพลนักวิชาการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน