กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ละหาร

ที่ 4/2561
วันที่ 17 สิงหาคม 2561

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลละหาร

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ละหาร ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการการบริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลละหาร ประจำปี 2561 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารตำบลละหาร จำนวน 50,900.00 บาท (ห้าหมื่นเก้าร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารตำบลละหาร มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 1,175.00 บาท (หนึ่งพันหนึ่งร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวเขมจิรา บิลอาหวา จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเขมจิรา บิลอาหวา
)
นักวิเคราะห์นโยบายและแผนชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,512,168.41 บาท (หนึ่งล้านห้าแสนหนึ่งหมื่นสองพันหนึ่งร้อยหกสิบแปดบาทสี่สิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนารีมาศ เจ๊ะสนิหัวหน้าสำนักปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลละหาร
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 1,175.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฟารีซา ลีลาอมรเดชผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลละหาร
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 1,175.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลการิม แฉะปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลละหาร
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 1,175.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายยะอ์กูบ มะแซนายก องค์การบริหารส่วนตำบลละหาร
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 10228414
ลงวันที่ 17 สิงหาคม 2561
จำนวนเงิน 1,175.00 บาท (หนึ่งพันหนึ่งร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสาวเขมจิรา บิลอาหวา
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายยะอ์กูบ มะแซ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลละหาร

ลงชื่อ
 
(
นางสาวมุกดา สุทธวีร์กูล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลละหาร
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 1,175.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 1,175.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฟารีซา ลีลาอมรเดชผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน