กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ยะหา

ที่ 20/2567
วันที่ 6 มีนาคม 2567

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลยะหา

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ยะหา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมสุขภาพเพื่อประชาชนตำบลยะหา ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) หัวหน้ากลุ่มคนรักสุขภาพตำบลยะหา จำนวน 143,400.00 บาท (หนึ่งแสนสี่หมื่นสามพันสี่ร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) หัวหน้ากลุ่มคนรักสุขภาพตำบลยะหา มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 143,400.00 บาท (หนึ่งแสนสี่หมื่นสามพันสี่ร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรอบียะห์ บือสุ
)
นักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 409,022.61 บาท (สี่แสนเก้าพันยี่สิบสองบาทหกสิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรอบียะห์ บือสุนักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 143,400.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายรังสิมันต์ ดีแมรองปลัด อบต.ยะหา รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลยะหา
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 143,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมะตอเฮ บากาปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลยะหา
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 143,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอุมา สะมะแอปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลยะหา
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 143,400.00 บาท (หนึ่งแสนสี่หมื่นสามพันสี่ร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ กลุ่มคนรักสุขภาพตำบลยะหา
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขายะหา บัญชีเลขที่ 013612421295
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมะตอเฮ บากา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลยะหา

ลงชื่อ
 
(
นายรังสิมันต์ ดีแม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัด อบต.ยะหา รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 143,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 143,400.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรอบียะห์ บือสุนักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน