กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลบ้านนา

ที่ 35/67
วันที่ 10 เมษายน 2567

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบ้านนา

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลบ้านนา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมการฝึก และเพิ่มทักษะการว่ายน้ำเพื่อความปลอดภัยและสุขภาพที่ดีของเด็กและเยาวชนตำบลบ้านนา ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองการศึกษา องค์การบริหารส่วนตำบลบ้านนา จำนวน 76,585.00 บาท (เจ็ดหมื่นหกพันห้าร้อยแปดสิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองการศึกษา องค์การบริหารส่วนตำบลบ้านนา มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 76,585.00 บาท (เจ็ดหมื่นหกพันห้าร้อยแปดสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) องค์การบริหารส่วนตำบลบ้านนา จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
วชิราวุทธ์ เจริญฤทธิ์
)
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบ้านนา
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 127,056.09 บาท (หนึ่งแสนสองหมื่นเจ็ดพันห้าสิบหกบาทเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
วชิราวุทธ์ เจริญฤทธิ์รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบ้านนา รักษาราชการแทนหัวหน้าสำนักปลัด
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 76,585.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายสนิท เพียรมิตรปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบ้านนา รักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบ้านนา
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 76,585.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสนิท เพียรมิตรปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบ้านนา
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 76,585.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวิรชัย ชำนาญเหนาะรองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบ้านนา
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 38732273
ลงวันที่
จำนวนเงิน 76,585.00 บาท (เจ็ดหมื่นหกพันห้าร้อยแปดสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ องค์การบริหารส่วนตำบลบ้านนา
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 014572663399
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
วชิราวุทธ์ เจริญฤทธิ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบ้านนา

ลงชื่อ
 
(
นายวิรชัย ชำนาญเหนาะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลบ้านนา
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 76,585.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 76,585.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายวิรชัย ชำนาญเหนาะนายกองค์การบริหารส่วนตำบลบ้านนา
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน