กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บ้านโพธิ์

ที่ 015/2567
วันที่ 7 มีนาคม 2567

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบ้านโพธิ์

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บ้านโพธิ์ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพในผู้ป่วยโรคเรื้อรังแบบบูรณาการ ปีงบประมาณ 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านโพธิ์ จำนวน 15,530.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าพันห้าร้อยสามสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านโพธิ์ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 15,530.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าพันห้าร้อยสามสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสำรวย ว่องไวยุทธ์ ตำแหน่งพยาบาลวิชาชีพชำนาญการ พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ รักษาการในตำแหน่ง ผอ.รพ.สต.บ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายภานุพงศ์ เกิดคง
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 257,458.17 บาท (สองแสนห้าหมื่นเจ็ดพันสี่ร้อยห้าสิบแปดบาทสิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอรอนงค์ หลักเพชรเจ้าหน้าที่การเงินกองทุนฯ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 15,530.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนุชรินทร์ ไกรเทพผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบ้านโพธิ์
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 15,530.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวณพัชญ์ปภา เกรียงไกรศักดิ์กรรมการและเลขานุการกองทุนฯ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 15,530.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายกิติพงศ์ รักใหม่ประธานกรรมการกองทุนฯ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 40066510
ลงวันที่
จำนวนเงิน 15,530.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าพันห้าร้อยสามสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านโพธิ์
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาตรัง บัญชีเลขที่ 010572753895
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายกิติพงศ์ รักใหม่
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ประธานกรรมการกองทุนฯ

ลงชื่อ
 
(
นางสาวณพัชญ์ปภา เกรียงไกรศักดิ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบ้านโพธิ์
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 15,530.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 15,530.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอรอนงค์ หลักเพชรเจ้าหน้าที่การเงินกองทุนฯ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : โครงการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพในผู้ป่วยโรคเรื้อรังแบบบูรณาการ ปีงบประมาณ 2567
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน