กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลเทพา

ที่ 18/2567
วันที่ 25 มีนาคม 2567

เรียน นายกเทศมนตรีตำบลเทพา

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลเทพา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการชวนน้องเล่นดนตรี ห่างไกลยาเสพติด ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมดนตรีเทพา จำนวน 34,820.00 บาท (สามหมื่นสี่พันแปดร้อยยี่สิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมดนตรีเทพา มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 34,820.00 บาท (สามหมื่นสี่พันแปดร้อยยี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชมรมดนตรีเทพา จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายจักรพงษ์ มะสะอะ
)
หน.สป. รักษาราชการแทน ผอ.กองสาธารณสุขฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 100,531.18 บาท (หนึ่งแสนห้าร้อยสามสิบเอ็ดบาทสิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสุภัชญา เส้งทั่นผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 34,820.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุภัชญา เส้งทั่นเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี /เจ้าหน้าที่เกี่ยวกับคลังที่ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน นายกเทศมนตรีตำบลเทพา
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 34,820.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายธนเดช เตียวสกุลปลัดเทศบาลตำบลเทพา
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 34,820.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเฉลิมพล ทิพย์มณี
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 34,820.00 บาท (สามหมื่นสี่พันแปดร้อยยี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมดนตรีเทพา
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาเทพา บัญชีเลขที่ 014342458422
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายเฉลิมพล ทิพย์มณี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางสาวธาริตา วงค์ญาติ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดเทศบาล
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 34,820.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 34,820.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุภัชญา เส้งทั่นผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลเทพา ได้รับเงินจัดสรรจากสำนักงานหลักประกันสุขภาพ ประจำปีงบประมาณ พ.ศ.2567 ยอดยกมา 106,132.18 รายรับ 229,435.00 บาท รายจ่าย 200,216.00 บาท คงเหลือ 135,351.18 บาท
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน