กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สาบัน

ที่ 06/2567
วันที่ 6 มีนาคม 2567

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลสาบัน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สาบัน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพประชาชนกลุ่มเสี่ยงและกลุ่มผู้ป่วยในโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง ปี 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลสาบัน จำนวน 11,260.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันสองร้อยหกสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลสาบัน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 11,260.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันสองร้อยหกสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายแวสะอูดี เบ็ญฮาวัน จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสุรีมาศ ปะดอลี
)
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลสาบัน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 263,712.62 บาท (สองแสนหกหมื่นสามพันเจ็ดร้อยสิบสองบาทหกสิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวมาดีฮะห์ วาเต๊ะเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีปฏิบัติงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 11,260.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกนกกาญจน์ ศรีปานนักวิชาการเงินและบัญชีปฏิบัติการ รักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลสาบัน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 11,260.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสุรีมาศ ปะดอลีปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลสาบัน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 11,260.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายยาการียา ดอเล๊าะนายกองค์การบริหารส่วนตำบลสาบัน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 11,260.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันสองร้อยหกสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลสาบัน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 010118129569
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายยาการียา ดอเล๊าะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลสาบัน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกนกกาญจน์ ศรีปาน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิชาการเงินและบัญชีปฏิบัติการ รักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 11,260.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 11,260.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวมาดีฮะห์ วาเต๊ะเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีปฏิบัติงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน