กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลชะแล้

ที่ 67-L5262-01-07
วันที่ 25 เมษายน 2567

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลชะแล้

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลชะแล้ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการจัดซื้อวัสดุวิทยาศาสตร์หรือการแพทย์ เพื่อใช้ในการควบคุมโรคไข้เลือดออกตำบลชะเเล้ ปีงบประมาณ 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลชะเเล้ จำนวน 20,000.00 บาท (สองหมื่นบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลชะเเล้ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 20,000.00 บาท (สองหมื่นบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายสุชาติ ชัยกิจ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสมฤดี ทองเอื้อ
)
นิติกรปฏิบัติการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 198,838.58 บาท (หนึ่งแสนเก้าหมื่นแปดพันแปดร้อยสามสิบแปดบาทห้าสิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกัญญาวีร์ นวลขาวหัวหน้าสำนักปลัด
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 20,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางบุญเจือ รัตนมณีผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลชะแล้
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 20,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางบุญเจือ รัตนมณีผู้อำนวยการกองคลัง รักษาราชการแทนปลัดเทศบาลตำบลชะแล้
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 20,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายถาวร ไชยมะโณนายกเทศมนตรีตำบลชะแล้
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 46926963
ลงวันที่ 29 เมษายน 2567
จำนวนเงิน 20,000.00 บาท (สองหมื่นบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลชะเเล้
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร/สาขาสิงหนคร บัญชีเลขที่ 017712493324
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายถาวร ไชยมะโณ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลชะแล้

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกัญญาวีร์ นวลขาว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 20,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 20,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนิตยา รัตนะนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน