กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตาเนาะปูเต๊ะ

ที่ 18/2567
วันที่ 12 มีนาคม 2567

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลตาเนาะปูเต๊ะ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตาเนาะปูเต๊ะ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมป้องกันโรคด้วยวัคซีนเด็ก 0-5 ปี ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านกม.26ใน จำนวน 11,100.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันหนึ่งร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านกม.26ใน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 11,100.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันหนึ่งร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวรอยมี่ ยะผา จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวมารียะ สาเมาะแม
)
เจ้าพนักงานธุรการชำนาญงาน รักษาราชการแทน ผู้อำนวยกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 379,161.45 บาท (สามแสนเจ็ดหมื่นเก้าพันหนึ่งร้อยหกสิบเอ็ดบาทสี่สิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเรวดี ผลกิจนักวิชาการคลังชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 11,100.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนูรีซัน มะแซนักวิชาการเงินและบัญชีชำนายการ ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลตาเนาะปูเต๊ะ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 11,100.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอดินันท์ วาเยะรองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล รักษาราชการแทน ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลตาเนาะปูเต๊ะ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 11,100.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมะรุสะดี ดีสาเอะนายก อบต.ตาเนาะปูเต๊ะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 11,100.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันหนึ่งร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านกม.26ใน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขา บันนังสตา บัญชีเลขที่ 012612300207
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมะรุสะดี ดีสาเอะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก อบต.ตาเนาะปูเต๊ะ

ลงชื่อ
 
(
นายแวอันวารี แวหะยี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
เจ้าพนักงานพัฒนาชุมชนชำนาญงาน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 11,100.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 11,100.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเรวดี ผลกิจนักวิชาการคลังชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน