กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ม่วงเตี้ย

ที่ 13/67
วันที่ 4 มีนาคม 2567

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลม่วงเตี้ย

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ม่วงเตี้ย ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการสร้างเสริมสุขภาพเชิงรุก เพื่อลดภาวะคลอดก่อนกำหนด ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักปลัด องค์การบริหารส่วนตำบลม่วงเตี้ย จำนวน 75,000.00 บาท (เจ็ดหมื่นห้าพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักปลัด องค์การบริหารส่วนตำบลม่วงเตี้ย มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 75,000.00 บาท (เจ็ดหมื่นห้าพันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) องค์การบริหารส่วนตำบลม่วงเตี้ย2-35363-5 จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเพ็ญวิภา เพ็งหนู
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุขปฏิบัติงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 379,794.31 บาท (สามแสนเจ็ดหมื่นเก้าพันเจ็ดร้อยเก้าสิบสี่บาทสามสิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางพชรมน กาฬแก้วผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 75,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางพชรมน กาฬแก้วผู้อำนวยการกองคลัง/ผู้ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลม่วงเตี้ย
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 75,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมนตรี จะปะกียาปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลม่วงเตี้ย
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 75,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอิสมาแอ ยุนุนายกองค์การบริหารส่วนตำบลม่วงเตี้ย
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 38195865
ลงวันที่ 5 มีนาคม 2567
จำนวนเงิน 75,000.00 บาท (เจ็ดหมื่นห้าพันบาทถ้วน)
จ่ายให้ องค์การบริหารส่วนตำบลม่วงเตี้ย2-35363-5
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 016112547818
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอิสมาแอ ยุนุ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลม่วงเตี้ย

ลงชื่อ
 
(
นางพชรมน กาฬแก้ว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 75,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 75,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางพชรมน กาฬแก้วผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน