กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ห้วยกระทิง

ที่ L67-L4115-02-01
วันที่ 19 มีนาคม 2567

เรียน นายก อบต.ห้วยกระทิง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ห้วยกระทิง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการนักระบาดน้อย ใส่ใจโรคติดต่อในชุมชน ปีงบประมาณ 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม.ตำบลห้วยกระทิง จำนวน 17,600.00 บาท (หนึ่งหมื่นเจ็ดพันหกร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม.ตำบลห้วยกระทิง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 17,600.00 บาท (หนึ่งหมื่นเจ็ดพันหกร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชมรม อสม.ตำบลห้วยกระทิง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวซูไฮนี เหมสลาหมาด
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุขชำนาญงาน(เจ้าหน้าที่ที่ได้รับมอบหมาย)
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 219,976.09 บาท (สองแสนหนึ่งหมื่นเก้าพันเก้าร้อยเจ็ดสิบหกบาทเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายมนัส ยูโซะเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 17,600.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายสถาพร มาหะมะผู้อำนวยการกองคลัง รักษาราชการแทนปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.ห้วยกระทิง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 17,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสถาพร มาหะมะผู้อำนวยการกองคลัง รักษาราชการแทน ปลัด อบต.ห้วยกระทิง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 17,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอำราน เห็นสุเด็นองค์การบริหารส่วนตำบลห้วยกระทิง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 17,600.00 บาท (หนึ่งหมื่นเจ็ดพันหกร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรม อสม.ตำบลห้วยกระทิง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขายะลา บัญชีเลขที่ 0610820414805
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอำราน เห็นสุเด็น
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
องค์การบริหารส่วนตำบลห้วยกระทิง

ลงชื่อ
 
(
นายสถาพร มาหะมะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 17,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 17,600.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายมนัส ยูโซะเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีขำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน