กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลท่างิ้ว

ที่ 09/67
วันที่ 12 มีนาคม 2567

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลท่างิ้ว

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลท่างิ้ว ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการลดขยะ ลดโรค บริโภคอย่างยั่งยืน ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนบ้านไสมะม่วง จำนวน 9,585.00 บาท (เก้าพันห้าร้อยแปดสิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนบ้านไสมะม่วง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 9,585.00 บาท (เก้าพันห้าร้อยแปดสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวจารุพรรณ ชูเนือง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายอธิเดช เซ่งฟัด
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 219,825.00 บาท (สองแสนหนึ่งหมื่นเก้าพันแปดร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน)

ลงชื่อ
 
(
นายอธิเดช เซ่งฟัดหัวหน้าสำนักปลัด
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 9,585.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายทิวัตถ์ ขวัญเมืองรักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลท่างิ้ว
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 9,585.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายทิวัตถ์ ขวัญเมืองปลัดเทศบาลตำบลท่างิ้ว
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 9,585.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายประสิทธิ์ แซ่ส่อนายกเทศมนตรีตำบลท่างิ้ว
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 37670360
ลงวันที่ 12 มีนาคม 2567
จำนวนเงิน 9,585.00 บาท (เก้าพันห้าร้อยแปดสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงเรียนบ้านไสมะม่วง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาห้วยยอด บัญชีเลขที่ 013572902967
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายประสิทธิ์ แซ่ส่อ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลท่างิ้ว

ลงชื่อ
 
(
นายอธิเดช เซ่งฟัด
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 9,585.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 9,585.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายอธิเดช เซ่งฟัดหัวหน้าสำนักปลัด
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน