กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพ องค์การบริหารส่วนตำบลเขาขาว

ที่ 21/2567
วันที่ 27 มีนาคม 2567

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลเขาขาว

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพ องค์การบริหารส่วนตำบลเขาขาว ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการติดตามภาวะโภชนาการเด็ก 0-6 ปี หมู่ที่ 5 ปีงบประมาณ 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อาสาสมัครสาธารณสุข หมู่ที่ 5 บ้านดาหลำ จำนวน 3,700.00 บาท (สามพันเจ็ดร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อาสาสมัครสาธารณสุข หมู่ที่ 5 บ้านดาหลำ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 3,700.00 บาท (สามพันเจ็ดร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางเสาวณีย์ รอดเสน จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวมุศิรา สอเหลบ
)
นักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการ รักษาราชการแทน ผอ.กองสาธารณสุขฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 128,291.61 บาท (หนึ่งแสนสองหมื่นแปดพันสองร้อยเก้าสิบเอ็ดบาทหกสิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางจรุงกลิ่น ปาละสันเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 3,700.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวมุศิรา สอเหลบนักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการ รักษาราชการแทน ผอ.กองสาธารณสุขฯ
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลเขาขาว
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 3,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายชาญชัย ชูนวลปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลเขาขาว
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 3,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวรวุฒิ ปาละสันนายกองค์การบริหารส่วนตำบลเขาขาว
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 3,700.00 บาท (สามพันเจ็ดร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุข ม. 5 บ้านดาหลำ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาละงู จ.สตูล บัญชีเลขที่ 011752465745
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายชาญชัย ชูนวล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลเขาขาว

ลงชื่อ
 
(
นางสาวมุศิรา สอเหลบ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 3,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 3,700.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางจรุงกลิ่น ปาละสันเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน