กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.บานา

ที่ 44
วันที่ 30 พฤษภาคม 2567

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบานา

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.บานา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการชุมชนปากาปันยังใส่ใจสิ่งแวดล้อม ห่างไกลยาเสพติด ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่มเยาวชนหมู่ที่7 จำนวน 20,210.00 บาท (สองหมื่นสองร้อยสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่มเยาวชนหมู่ที่7 มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 20,210.00 บาท (สองหมื่นสองร้อยสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายเอกอดุลย์ สามะอาลี และ นายมูฮำหมัด ยูโซะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางทัณฑิกา ท่าวสมาน
)
นักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 655,398.36 บาท (หกแสนห้าหมื่นห้าพันสามร้อยเก้าสิบแปดบาทสามสิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลกอเดร์ การีนาผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 20,210.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอรษา หรนหมานหัวหน้าฝ่ายการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบานา
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 20,210.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางปุณยนุช พงษ์สุชาติปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบานา
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 20,210.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเหม สาเรสปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบานา
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 20,210.00 บาท (สองหมื่นสองร้อยสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ กลุ่มเยาวชนหมู่ที่7
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางปุณยนุช พงษ์สุชาติ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบานา

ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลกอเดร์ การีนา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 20,210.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเอกอดุลย์ สามะอาลี
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
นายมูฮำหมัด ยูโซะ
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 20,210.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน
  • ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน