กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ทุ่งต่อ

ที่ 24/2567
วันที่ 30 เมษายน 2567

เรียน นายก อบต.ทุ่งต่อ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ทุ่งต่อ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมสุขภาพจิตในชุมชน โดย อสม. ปี 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุข หมู่ที่ 4 จำนวน 4,400.00 บาท (สี่พันสี่ร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุข หมู่ที่ 4 มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 4,400.00 บาท (สี่พันสี่ร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางอุไรวรรณ สุขเกษม จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรุจิรา เกียรติพิมล
)
นักวิเคราะห์นโยบายและแผน ชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 111,679.77 บาท (หนึ่งแสนหนึ่งหมื่นหนึ่งพันหกร้อยเจ็ดสิบเก้าบาทเจ็ดสิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุมานะ สวัสดีนักวิชาการเงินและบัญชี ชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 4,400.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวชาณินันท์ เชาว์เฉลิมพงศ์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.ทุ่งต่อ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 4,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวเพียงเพ็ญ ยอสมปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งต่อ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 4,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมัคร ตันกุลโรจน์นายกองค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งต่อ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 4,400.00 บาท (สี่พันสี่ร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุข หมู่ที่ 4
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตร และสหกรณ์การเกษตร สาขาห้วยยอด บัญชีเลขที่ 013572499796
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสมัคร ตันกุลโรจน์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งต่อ

ลงชื่อ
 
(
นางสาวชาณินันท์ เชาว์เฉลิมพงศ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 4,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางอุไรวรรณ สุขเกษม
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
นายอำพล ทุมมา
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 4,400.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุมานะ สวัสดีนักวิชาการเงินและบัญชี ชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน