โครงการนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อ (1) 1. เพื่อให้ประชาชนที่มีอายุ 35 ปีขึ้นไป ได้รับการตรวจคัดกรองความดันโลหิตและเบาหวานอย่างน้อยร้อยละ80
2. เพื่อให้ประชาชนกลุ่มเสี่ยงที่มีอายุ 45-70 ปี ได้รับการตรวจไขมันในเลือด
3. ประชาชนกลุ่มเสี่ยงมีความรู้และพฤติกรรมที่เหมาะสมในการดูแลตนเอง อย่างน้อยร้อยละ80
ผลการดำเนินงานที่สำคัญ ได้แก่ (1) คัดกรองประชาชนเป้าหมายอายุ 35 ปีขึ้นไป โดยการตรวจร่างกาย วัดความดันโลหิต,วัดรอบเอว เจาะโลหิตปลายนิ้ว เพื่อค้นหาระดับน้ำตาลในโลหิต โดยเจ้าหน้าที่ อสม.แกนนำและเจาะเลือดในกลุ่มเสี่ยงอายุ 45-70 ปีที่ยังไม่เป็นไขมัน เพื่อได้รับการตรวจไขมันในเลือด (2) เจาะเลือดตรวจหาระดับไขมันในเลือดในกลุ่มเสี่ยง (3) อบรมกลุ่มเสี่ยงจากการคัดกรอง ให้ความรู้เรื่อง อาหาร และการปรับพฤติกรรมสุขภาพ (4) ส่งต่อผู้ป่วยพบแพทย์ตาม CPG เพื่อเข้ารับการวินิจฉัย และรับการรักษาที่ถูกต้องตามหลักของแพทย์ (5) จัดทำทะเบียนการดูแลสุขภาพ โดยแบ่งเป็น กลุ่มเสี่ยง กลุ่มป่วย ในกลุ่มเป้าหมายที่ได้รับการคัดกรองเบาหวานและความดันโลหิตสูง (6) ผู้ป่วยเบาหวานได้รับการตรวจสุขภาพร่างกาย ตรวจสุขภาพช่องปาก ตรวจ Urine Micro Albumin ถ่ายจอประสาทตา ตรวจคัดกรองต้อกระจก ตรวจสุขภาพเท้าและบริการแก้ไข ทำความสะอาดเท้า ขูดตาปลา ตัดเล็บและส่งต่อพบแพทย์ในรายที่เท้าเป็นแผลและเกิด Infection (7) ให้คำแนะนำในกลุ่มแลกเปลี่ยนเรียนรู้ในผู้ป่วยความดันโลหิตสูงและเบาหวานรายเก่าและรายใหม่ ติดตามเยี่ยมบ้าน ให้คำแนะนำและดูความต่อเนื่อง (8) สำรวจประชากรกลุ่มเป้าหมาย 35 ปี ขึ้นไปในพื้นที่ ม.1-12 คัดกรองด้วยวาจา วัดรอบเอว วัดความดัน และเจาะเลือด ในประชาชนอายุ 35 ปี ขึ้นไป
ข้อเสนอแนะ ได้แก่ (1) ...