กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลลานข่อย

ที่ 5/2567
วันที่ 22 มีนาคม 2567

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลลานข่อย

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลลานข่อย ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ชุมชนปลอดภัยห่างไกลไข้เลือดออก ประจำปี 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอสม.รพ.สต.บ้านทุ่งชุมพล จำนวน 36,100.00 บาท (สามหมื่นหกพันหนึ่งร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอสม.รพ.สต.บ้านทุ่งชุมพล มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 36,100.00 บาท (สามหมื่นหกพันหนึ่งร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายนุกูล ดวงสุวรรณ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาววิชชุดา ทองเขียว
)
นักวิชาการสาธารณสุข
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 485,892.26 บาท (สี่แสนแปดหมื่นห้าพันแปดร้อยเก้าสิบสองบาทยี่สิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายมโน คล้ายแก้วหัวหน้าสำนักปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 36,100.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวปิยะนุช นาคเกลี้ยงนักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลลานข่อย
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 36,100.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายฤทธิ์ ไชยวรรณปลัดเทศบาลตำบลลานข่อย
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 36,100.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายบุญเลิศ เส้งรอดนายกเทศมนตรีตำบลลานข่อย
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 50184144
ลงวันที่ 22 มีนาคม 2567
จำนวนเงิน 36,100.00 บาท (สามหมื่นหกพันหนึ่งร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ กองทุนสวัสดิการ อสม.สอ.บ้านทุ่งชุมพล
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายบุญเลิศ เส้งรอด
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลลานข่อย

ลงชื่อ
 
(
นายฤทธิ์ ไชยวรรณ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดเทศบาลตำบลลานข่อย
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 36,100.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายนุกูล ดวงสุวรรณ
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 36,100.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวปิยะนุช นาคเกลี้ยงนักวิชาการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน