กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เกาะสาหร่าย

ที่ 5/61
วันที่ 17 มกราคม 2561

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเกาะสาหร่าย

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เกาะสาหร่าย ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการสร้างและส่งเสริมเครือข่ายสุขภาพด้วยนวดแผนไทย ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลเกาะสาหร่าย จำนวน 86,000.00 บาท (แปดหมื่นหกพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลเกาะสาหร่าย มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 86,000.00 บาท (แปดหมื่นหกพันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวสะอีด๊ะ สาดล จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสะอีด๊ะ สาดล
)
ประธานชมรม อ.ส.ม. รพ.สต.เกาะสาหร่าย
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 585,697.07 บาท (ห้าแสนแปดหมื่นห้าพันหกร้อยเก้าสิบเจ็ดบาทเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายธนายุ ศรีอำภรณ์กรรมการและเลขานุการกองทุนฯ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 86,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายธนายุ ศรีอำภรณ์ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลเกาะสาหร่าย
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเกาะสาหร่าย
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 86,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายธนายุ ศรีอำภรณ์ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลเกาะสาหร่าย
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 86,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเด่น มงเล่ห์นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเกาะสาหร่าย
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 23810882
ลงวันที่ 17 มกราคม 2561
จำนวนเงิน 86,000.00 บาท (แปดหมื่นหกพันบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสาวสะอีด๊ะ สาดล
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
เพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตรบัญชีเลขที่ 0820085749
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายธนายุ ศรีอำภรณ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเกาะสาหร่าย

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเยาวรา สาดล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการสวัสดิการสังคม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 86,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 86,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายธนายุ ศรีอำภรณ์กรรมการและเลขานุการกองทุนฯ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน