กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เกาะเปาะ

ที่ 10/2567
วันที่ 29 มีนาคม 2567

เรียน ประธานกรรมการกองทุนฯ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เกาะเปาะ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเปลี่ยนขยะให้เป็นเงิน เพื่อลดปัญหาสิ่งแวดล้อม ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลเกาะเปาะ จำนวน 12,320.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันสามร้อยยี่สิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลเกาะเปาะ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 12,320.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันสามร้อยยี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวเกศณี บือราเฮง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางฟาฏิมะฮ จารู
)
กรรมการและเลขานุการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 159,051.44 บาท (หนึ่งแสนห้าหมื่นเก้าพันห้าสิบเอ็ดบาทสี่สิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเกศณี บือราเฮงกรรมการและผู้ช่วยเลขานุการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 12,320.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางปือซียะห์ สาและกรรมการและผู้ช่วยเลขานุการ
)
วันที่
 
เรียน ประธานกรรมการกองทุนฯ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 12,320.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางฟาฏิมะฮ จารูกรรมการและเลขานุการ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 12,320.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายพงษ์ศักดิ์ เสะอุเซ็งประธานคณะกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.เกาะเปาะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 12,320.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันสามร้อยยี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ องค์การบริหารส่วนตำบลเกาะเปาะ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาหนองจิก บัญชีเลขที่ 010118125565
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายพงษ์ศักดิ์ เสะอุเซ็ง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ประธานคณะกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.เกาะเปาะ

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเกศณี บือราเฮง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
กรรมการและผู้ช่วยเลขานุการ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 12,320.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 12,320.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางปือซียะห์ สาและกรรมการและผู้ช่วยเลขานุการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน