กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.อ่าวตง

ที่ 16/2567
วันที่ 20 มีนาคม 2567

เรียน ประธานคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.อ่าวตง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.อ่าวตง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการตรวจคัดกรองสารเคมีตกค้างในเลือดนักเรียน 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านในปง จำนวน 10,126.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งร้อยยี่สิบหกบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านในปง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 10,126.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งร้อยยี่สิบหกบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายธวัช ใสเกื้อ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางเพ็ญศรี เลี่ยนกัตวา
)
รองปลัด อบต. รักษาราชการแทน ปลัด อบต.
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 486,187.90 บาท (สี่แสนแปดหมื่นหกพันหนึ่งร้อยแปดสิบเจ็ดบาทเก้าสิบสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสมพิศ พรหมณาหัวหน้าส่วนการคลัง/ผู้ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 10,126.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสมพิศ พรหมณาเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี/ผู้ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน ประธานคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.อ่าวตง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 10,126.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางเพ็ญศรี เลี่ยนกัตวารองปลัด อบต. รักษาราชการแทน ปลัด อบต.
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 10,126.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเลื่องศักดิ์ จันทร์สุขศรีนายกองค์การบริหารส่วนตำบลอ่าวตง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 50740742
ลงวันที่ 20 มีนาคม 2567
จำนวนเงิน 10,126.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งร้อยยี่สิบหกบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านในปง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 015572736635
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายเลื่องศักดิ์ จันทร์สุขศรี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลอ่าวตง

ลงชื่อ
 
(
นางสมพิศ พรหมณา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
เจ้าพนักงานการเงินและบัญชี/ผู้ได้รับมอบหมาย
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 10,126.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายธวัช ใสเกื้อ
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 10,126.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายเลื่องศักดิ์ จันทร์สุขศรีประธานคณะกรรมการกองทุนฯ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน