กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ป่าไร่

ที่ 6/2567
วันที่ 29 เมษายน 2567

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลป่าไร่

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ป่าไร่ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการสร้างสุขภาพดีด้วยการออกกำลังกายเล่นกีฬา ห่างไกลยาเสพติด ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมเยาวชนบ้านท่าแรด จำนวน 20,000.00 บาท (สองหมื่นบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมเยาวชนบ้านท่าแรด มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 20,000.00 บาท (สองหมื่นบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายซาพาริ ซามะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุธานี พิทักษ์ธรรม
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 378,772.77 บาท (สามแสนเจ็ดหมื่นแปดพันเจ็ดร้อยเจ็ดสิบสองบาทเจ็ดสิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุธานี พิทักษ์ธรรมหัวหน้าสำนักปลัด
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 20,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางละอองดาว หลักกรดผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลป่าไร่
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 20,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางภูยีหย๊ะ กะจิปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 20,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายกีรติ มะหลีนายกองค์การบริหารส่วนตำบล
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 30977696
ลงวันที่
จำนวนเงิน 20,000.00 บาท (สองหมื่นบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมเยาวชนบ้านท่าแรด
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคาร ธกส. สาขานาประดู่ บัญชีเลขที่ 016112547745
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางภูยีหย๊ะ กะจิ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบล

ลงชื่อ
 
(
นางละอองดาว หลักกรด
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 20,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายซาพาริ ซามะ
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 20,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางละอองดาว หลักกรดผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน