กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สำนักแต้ว

ที่ ........../2567
วันที่ 25 มีนาคม 2567

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลสำนักแต้ว

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สำนักแต้ว ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการขลิบหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศชายในเด็กและเยาวชน เพื่อป้องกันโรคติดเชื้อ ปีงบประมาณ 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองศึกษา องค์การบริหารส่วนตำบลสำนักแต้ว จำนวน 140,700.00 บาท (หนึ่งแสนสี่หมื่นเจ็ดร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองศึกษา องค์การบริหารส่วนตำบลสำนักแต้ว มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 140,700.00 บาท (หนึ่งแสนสี่หมื่นเจ็ดร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายไพซาน หนิเร่ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางกัญชลิกา ขุนศรี
)
นักวิชาการสาธารณสุข
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 221,675.72 บาท (สองแสนสองหมื่นหนึ่งพันหกร้อยเจ็ดสิบห้าบาทเจ็ดสิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวภัชรีญา ราชพิทักษ์เจ้าพนักงานพัสดุ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 140,700.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวจิรัชญา ชะตารัตน์นักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลสำนักแต้ว
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 140,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายราเมศ มณีช่วงกุลหัวหน้าสำนักปลัดรักษาการปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลสำนักแต้ว
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 140,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายยุทธชัย หมานเส็นนิติกร
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 140,700.00 บาท (หนึ่งแสนสี่หมื่นเจ็ดร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ กองศึกษา องค์การบริหารส่วนตำบลสำนักแต้ว
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาสะเดา บัญชีเลขที่ 634-2-49795-1
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายวรวุฒิ สีทอง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นิติกร

ลงชื่อ
 
(
นางสาวจิรัชญา ชะตารัตน์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิชาการเงินและบัญชี
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 140,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 140,700.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน