กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลลำไพล

ที่ 67-L5192-2-03
วันที่ 23 เมษายน 2567

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลลำไพล

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลลำไพล ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเสริมสร้างทักษะชีวิต ห่างไกลยาเสพติด โดยค่าย CBTx ตำบลลำไพล ปีงบประมาณ 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) หน่วยงานครอบครัวสภาสันติสุข ค่ายชุมชนบำบัด CBTx ตำบลลำไพล จำนวน 58,700.00 บาท (ห้าหมื่นแปดพันเจ็ดร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) หน่วยงานครอบครัวสภาสันติสุข ค่ายชุมชนบำบัด CBTx ตำบลลำไพล มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 58,700.00 บาท (ห้าหมื่นแปดพันเจ็ดร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายอดุลย์ อิแอ ผู้ใหญ่บ้าน ม.10 บ้านทุ่งพระยอด จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุวิมล บุญเกิด
)
นักวิชาการสุขาภิบาลปฏิบัติการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,756,677.68 บาท (หนึ่งล้านเจ็ดแสนห้าหมื่นหกพันหกร้อยเจ็ดสิบเจ็ดบาทหกสิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายไพศาล โยมมากหัวหน้าฝ่ายปกครอง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 58,700.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางณิชาภัส เกื้อสกุลผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลลำไพล
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 58,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวัชรินทร์ จิตตกุลเสนาปลัดเทศบาลตำบลลำไพล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 58,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเล็ก ขาวทอง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 08372654
ลงวันที่ 23 เมษายน 2567
จำนวนเงิน 58,700.00 บาท (ห้าหมื่นแปดพันเจ็ดร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ หน่วยงานครอบครัวสภาสันติสุข ค่ายชุมชนบำบัด CBTx ตำบลลำไพล
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาลำไพล บัญชีเลขที่ 014342603918
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายเล็ก ขาวทอง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางสาวชนาภัทร สิงห์หนู
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัดเทศบาล
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 58,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอดุลย์ อิแอ
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
นายตอเฟด เต๊ะเอียดย่อ
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 58,700.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางณิชาภัส เกื้อสกุลผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน