กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลมูโนะ

ที่ 01/2568
วันที่ 1 พฤศจิกายน 2567

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลมูโนะ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลมูโนะ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการ เหาตายสบายศีรษะ ประจำปี 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลมูโนะ จำนวน 76,080.00 บาท (เจ็ดหมื่นหกพันแปดสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลมูโนะ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 100.00 บาท (หนึ่งร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลมูโนะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวซูไฮลา ลีเดร์
)
แพทย์แผนไทยชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 232,846.00 บาท (สองแสนสามหมื่นสองพันแปดร้อยสี่สิบหกบาทถ้วน)

ลงชื่อ
 
(
นายไซนัล นิรมาณกุลกรรมการและผู้ช่วยเลขานุการกองทุนฯ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 100.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางฮามีเนาะ นุ้ยผอมกรรมการและผู้ช่วยเลขานุการกองทุนฯ
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลมูโนะ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 100.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุดสาย แดงดีกรรมการและเลขานุการกองทุนฯ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 100.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
ดาบตำรวจรูสลาม อาแวประธานกรรมการกองทุนฯ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 100.00 บาท (หนึ่งร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลมูโนะ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายไซนัล นิรมาณกุล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ประธานกรรมการกองทุนฯ

ลงชื่อ
 
(
ดาบตำรวจรูสลาม อาแว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ประธานกรรมการกองทุนฯ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 100.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 100.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางฮามีเนาะ นุ้ยผอมกรรมการและผู้ช่วยเลขานุการกองทุนฯ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน