กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตะโละไกรทอง

ที่ 08/2567
วันที่ 27 มีนาคม 2567

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตะโละไกรทอง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตะโละไกรทอง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการการเยี่ยมบ้านผู้สูงอายุ ผู้พิการ ผู้ป่วยโรคเรื้อรังและผู้ด้อยโอกาส ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อบต.ตะโละไกรทอง จำนวน 19,820.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันแปดร้อยยี่สิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อบต.ตะโละไกรทอง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 19,820.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันแปดร้อยยี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวซานีซา หะยีวาเตะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายฟาอีส เบญญามีน
)
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลตะโละไกรทอง
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 267,887.12 บาท (สองแสนหกหมื่นเจ็ดพันแปดร้อยแปดสิบเจ็ดบาทสิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฮานานี หะยีมิงผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 19,820.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฮานานี หะยีมิงผู้อำนวยกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตะโละไกรทอง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 19,820.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายฟาอีส เบญญามีนปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลตะโละไกรทอง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 19,820.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมาน ยูโซะนายกองค์การบริหารส่วนตำบลตะโละไกรทอง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 19,820.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันแปดร้อยยี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ อบต.ตะโละไกรทอง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาสายบุรี บัญชีเลขที่ 018112545983
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายฟาอีส เบญญามีน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลตะโละไกรทอง

ลงชื่อ
 
(
นายรังสฤษฏ์ สามะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 19,820.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวซานีซา หะยีวาเตะ
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 19,820.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฮานานี หะยีมิงผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน