กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บาราโหม

ที่ 67-L3014-01-02
วันที่ 27 มีนาคม 2567

เรียน นายก อบต.บาราโหม

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บาราโหม ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการฟื้นฟูความรู้และเฝ้าระวังเหตุการณ์แก่ทีมเฝ้าระวังสอบสวนเคลื่อนที่เร็ว(SRRT) ตำบลบาราโหม ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบาราโหม จำนวน 15,847.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าพันแปดร้อยสี่สิบเจ็ดบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบาราโหม มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 15,847.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าพันแปดร้อยสี่สิบเจ็ดบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางแวกรือซง ดาเซะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางอรสา ศรีทองนวล
)
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบาราโหม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 250,031.56 บาท (สองแสนห้าหมื่นสามสิบเอ็ดบาทห้าสิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุรานี ยายานักวิชาการเงินและบัญชี/ผู้ตรวจสอบ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 15,847.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวไพรลดา สุวรรณผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.บาราโหม
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 15,847.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางอรสา ศรีทองนวลปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบาราโหม
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 15,847.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายประเสริฐ สารนัย
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 15,847.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าพันแปดร้อยสี่สิบเจ็ดบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบาราโหม
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 010118137243
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายประเสริฐ สารนัย
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางสาวไพรลดา สุวรรณ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 15,847.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 15,847.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายประเสริฐ สารนัยนายกองค์การบริหารส่วนตำบลบาราโหม
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน