กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.โคกยาง

ที่ 4/2567
วันที่ 28 มีนาคม 2567

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลโคกยาง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.โคกยาง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการการจัดการขยะเพื่อสุขภาพชีวิตที่ดีของครอบครัวและชุมชน ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาครอบครัวในชุมชนตำบลโคกยาง จำนวน 13,050.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามพันห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาครอบครัวในชุมชนตำบลโคกยาง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 13,050.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามพันห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายเฉลิมพรรณ ศรีไพฑูรย์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายกมล ไหมทอง
)
เจ้าหน้าที่การเงินและบัญชีกองทุนฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 352,378.35 บาท (สามแสนห้าหมื่นสองพันสามร้อยเจ็ดสิบแปดบาทสามสิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายกมล ไหมทองเจ้าหน้าที่การเงินและบัญชีกองทุนฯ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 13,050.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุขชีพ ศรีประสิทธิ์หัวหน้าหน่วยงานคลังกองทุนฯ
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลโคกยาง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 13,050.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมบัติ สิทธิชัยเลขานุการกองทุนฯ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 13,050.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมชาย หอยสังข์นายกองค์การบริหารส่วนตำบลโคกยาง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 13,050.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามพันห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ศูนย์พัฒนาครอบครัวในชุมชนตำบลโคกยาง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขากันตัง บัญชีเลขที่ 257-2-40762-2
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสมชาย หอยสังข์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลโคกยาง

ลงชื่อ
 
(
นายกมล ไหมทอง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 13,050.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 13,050.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายกมล ไหมทองเจ้าหน้าที่การเงินและบัญชีกองทุนฯ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน