กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.โคกทราย

ที่ 005/67
วันที่ 3 เมษายน 2567

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลโคกทราย

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.โคกทราย ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการควบคุมและป้องกันโรคไข้เลือดออก ปี 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลโคกทราย จำนวน 74,790.00 บาท (เจ็ดหมื่นสี่พันเจ็ดร้อยเก้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลโคกทราย มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 74,790.00 บาท (เจ็ดหมื่นสี่พันเจ็ดร้อยเก้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) องค์การบริหารส่วนตำบลโคกทราย จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเจะฮายาตี หะยีเตะ
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 748,645.24 บาท (เจ็ดแสนสี่หมื่นแปดพันหกร้อยสี่สิบห้าบาทยี่สิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางภัทรพร หนูนุ่นนักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 74,790.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางปวีณ์กร คำคงผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลโคกทราย
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 74,790.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุรภัทร นวลแก้วปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลโคกทราย
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 74,790.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเดชน์ทีปต์ ขาวทองนายกองค์การบริหารส่วนตำบลโคกทราย
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 74,790.00 บาท (เจ็ดหมื่นสี่พันเจ็ดร้อยเก้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ องค์การบริหารส่วนตำบลโคกทราย
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขา พรุพ้อ บัญชีเลขที่ 015972850790
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายเดชน์ทีปต์ ขาวทอง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลโคกทราย

ลงชื่อ
 
(
นายสุรภัทร นวลแก้ว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลโคกทราย
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 74,790.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 74,790.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางภัทรพร หนูนุ่นนักวิชาการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน