กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.แม่หวาด

ที่ 46655573
วันที่ 2 เมษายน 2567

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลแม่หวาด

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.แม่หวาด ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบูรณาการส่งเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ชาวกระป๋องสุขภาพดี ชีวีมีสุข ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านกระป๋อง จำนวน 46,500.00 บาท (สี่หมื่นหกพันห้าร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านกระป๋อง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 46,500.00 บาท (สี่หมื่นหกพันห้าร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวอาซีย๊ะ แวหะยี จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวต่วนนูรีซัน อิแต
)
นักวิชาการสาธารณสุขปฏิบัติการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 171,245.88 บาท (หนึ่งแสนเจ็ดหมื่นหนึ่งพันสองร้อยสี่สิบห้าบาทแปดสิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวประไพพิศ ชัยชนะเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีปฏิบัติงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 46,500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวประกายพฤษ พรหมประสิทธิ์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลแม่หวาด
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 46,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวประกายพฤษ พรหมประสิทธิ์ผู้อำนวยการกองคลัง รักษาราชการแทน ปลัด อบต.แม่หวาด
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 46,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเด่นชัย ทองราชนายกองค์การบริหารส่วนตำบลแม่หวาด
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 46,500.00 บาท (สี่หมื่นหกพันห้าร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านกระป๋อง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายเด่นชัย ทองราช
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลแม่หวาด

ลงชื่อ
 
(
นางสาวประกายพฤษ พรหมประสิทธิ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 46,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 46,500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวประไพพิศ ชัยชนะเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีปฏิบัติงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน