กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ขอนคลาน

ที่ 013
วันที่ 3 เมษายน 2567

เรียน นายก อบต.ขอนคลาน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ขอนคลาน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม รณรงค์ป้องกันและค้นหาผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูง บ้านราไวเหนือ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม.หมู่ 4 จำนวน 10,460.00 บาท (หนึ่งหมื่นสี่ร้อยหกสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม.หมู่ 4 มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 10,460.00 บาท (หนึ่งหมื่นสี่ร้อยหกสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวสายใจ เจ๊ะสา จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสกุลรัตน์ ทอดทิ้ง
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุขปฏิบัติงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 41,298.52 บาท (สี่หมื่นหนึ่งพันสองร้อยเก้าสิบแปดบาทห้าสิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพรกนก ชูศรีอ่อนผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 10,460.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพรกนก ชูศรีอ่อนหัวหน้าหน่วยงานคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.ขอนคลาน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 10,460.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสุภาพร นราจิตปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 10,460.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายโชติ ดำอ่อนนายกองค์การบริหารส่วนตำบลขอนคลาน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 10,460.00 บาท (หนึ่งหมื่นสี่ร้อยหกสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรม อสม.หมู่ 4 ตำบลขอนคลาน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาทุ่งหว้า บัญชีเลขที่ 01675 2358146
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายโชติ ดำอ่อน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลขอนคลาน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวลีอานา ปากบารา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
เจ้าพนักงานสาธารณสุขชำนาญงาน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 10,460.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 10,460.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพรกนก ชูศรีอ่อนผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน