กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.หนองธง

ที่ 34/2567
วันที่ 28 มีนาคม 2024

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลหนองธง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.หนองธง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมการออกกำลังกายเด็ก เยาวชนและประชาชน หมู่ที่ 8 บ้านหอยโข่ง ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม. หมู่ที่ 8 บ้านหอยโข่ง จำนวน 4,870.00 บาท (สี่พันแปดร้อยเจ็ดสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม. หมู่ที่ 8 บ้านหอยโข่ง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 4,870.00 บาท (สี่พันแปดร้อยเจ็ดสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสุทธิดา ขุนอินทรสมบัติ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนิสา สว่างรัตน์
)
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลหนองธง
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 496,573.53 บาท (สี่แสนเก้าหมื่นหกพันห้าร้อยเจ็ดสิบสามบาทห้าสิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอารีย์ หละเขียวหัวหน้าสำนักปลัด
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 4,870.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางนัยนันท์ ไชยยอดแก้วผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลหนองธง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 4,870.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวนิสา สว่างรัตน์ปลัด อบต.หนองธง/เลขานุการกองทุนฯ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 4,870.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายทิวากร แก้วบุญส่งนายกองค์การบริหารส่วนตำบลหนองธง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 4,870.00 บาท (สี่พันแปดร้อยเจ็ดสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรม อสม. หมู่ที่ 8 บ้านหอยโข่ง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาป่าบอน บัญชีเลขที่ 015972836211
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายทิวากร แก้วบุญส่ง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลหนองธง

ลงชื่อ
 
(
นางนัยนันท์ ไชยยอดแก้ว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 4,870.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสุทธิดา ขุนอินทรสมบัติ
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
นางบุญเสริม แก้วทองด้วง
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 4,870.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางนัยนันท์ ไชยยอดแก้วผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน