กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กาลอ

ที่ 006/2567
วันที่ 2 เมษายน 2567

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลกาลอ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กาลอ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการชุมชนกาลอร่วมใจต้านภัยโรคติดต่อ ประจำปีงบประมาณ 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลกาลอ จำนวน 21,600.00 บาท (สองหมื่นหนึ่งพันหกร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลกาลอ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 21,600.00 บาท (สองหมื่นหนึ่งพันหกร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวรอฮานี บารู จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวซูรัยดา ฮะซา
)
กรรมการและผู้ช่วยเลขานุการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 153,825.57 บาท (หนึ่งแสนห้าหมื่นสามพันแปดร้อยยี่สิบห้าบาทห้าสิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสุวัยบ๊ะ เล๊ะนุ๊เจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 21,600.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสมจิตร อุบลจินดาผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลกาลอ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 21,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายนฤเบศร์ แก้วกูลเลขานุการกองทุนฯ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 21,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลรอฮิง หะระตี
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 21,600.00 บาท (สองหมื่นหนึ่งพันหกร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลกาลอ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขารามัน บัญชีเลขที่ 010612702863
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลรอฮิง หะระตี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางสาวซูรัยดา ฮะซา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
เจ้าพนักงานสาธารณสุขชำนาญงาน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 21,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 21,600.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุวัยบ๊ะ เลุ๊ะนุ๊เจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน