กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ช้างให้ตก

ที่ 006/2567
วันที่ 28 มีนาคม 2567

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลช้างให้ตก

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ช้างให้ตก ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเยาวชนขับขี่ปลอดภัยใส่ใจวินัยจราจร ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สภาเด็กและเยาวชนตำบลช้างให้ตก จำนวน 29,150.00 บาท (สองหมื่นเก้าพันหนึ่งร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สภาเด็กและเยาวชนตำบลช้างให้ตก มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 29,150.00 บาท (สองหมื่นเก้าพันหนึ่งร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายภูวเนตร ทิพย์พรหม และนางสาวชมพูนิกข์ นาชะนาง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายสราวุธ ขวัญดำ
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุข
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 269,063.45 บาท (สองแสนหกหมื่นเก้าพันหกสิบสามบาทสี่สิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวธัญญรัตน์ คณานุรักษ์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 29,150.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเสาวลักษณ์ ณ สงขลารองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลช้างให้ตก
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลช้างให้ตก
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 29,150.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวเสาวลักษณ์ ณ สงขลา(รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล รักษาราชการแทนปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลช้างให้ตก )
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 29,150.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายณัฐวุฒิ ยินดีจิตต์นายกองค์การบริหารส่วนตำบลช้างให้ตก
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 29,150.00 บาท (สองหมื่นเก้าพันหนึ่งร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ สภาเด็กและเยาวชนตำบลช้างให้ตก
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาโคกโพธฺ์ บัญชีเลขที่ 019112524438
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายณัฐวุฒิ ยินดีจิตต์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลช้างให้ตก

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเสาวลักษณ์ ณ สงขลา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลช้างให้ตก
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 29,150.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 29,150.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวธัญญรัตน์ คณานุรักษ์ผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน