กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลนาวง

ที่ 15/2567
วันที่ 23 เมษายน 2567

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลนาวง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลนาวง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการดูแลสุขภาพเท้าผู้ป่วยเบาหวานด้วยศาสตร์การแพทย์แผนไทย ปีงบประมาณ 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านนาวง จำนวน 11,525.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันห้าร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านนาวง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 11,525.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันห้าร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) 1. นางสุวิมล ว่องวรานนท์ ผอ.รพ.สต.บ้านนาวง 2. นางสาวณัฏฐาพร ลั่นสิน แพทย์แผนไทย จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
เรวดี ชุมอักษร
)
นักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 306,140.83 บาท (สามแสนหกพันหนึ่งร้อยสี่สิบบาทแปดสิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางรัตนา ทองให้พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 11,525.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางณัฐวรา กอบกิจผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลนาวง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 11,525.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวอาภรณ์ ซุ่นแซ่ล้อปลัดเทศบาลตำบลนาวง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 11,525.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายพิทักษ์ สุวคันธ์นายกเทศมนตรีตำบลนาวง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 11,525.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันห้าร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านนาวง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขานาวง บัญชีเลขที่ 010852704645
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายพิทักษ์ สุวคันธ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลนาวง

ลงชื่อ
 
(
นางรัตนา ทองให้
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 11,525.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสุวิมล ว่องวรานนท์
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
นางสาวณัฏฐาพร ลั่นสิน
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 11,525.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
(เรวดี ชุมอักษร)นักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน