กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลนาวง

ที่ 13/2567
วันที่ 23 เมษายน 2567

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลนาวง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลนาวง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการลดเสี่ยง ลดโรค บริโภคปลอดภัย ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านนาวง จำนวน 18,550.00 บาท (หนึ่งหมื่นแปดพันห้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านนาวง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 18,550.00 บาท (หนึ่งหมื่นแปดพันห้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) 1. นางสุวิมล ว่องวรานนท์ ผอ.รพ.สต.บ้านนาวง 2. นางสาวจุฑาศินีย์ หนูเริก พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
เรวดี ชุมอักษร
)
นักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 329,165.83 บาท (สามแสนสองหมื่นเก้าพันหนึ่งร้อยหกสิบห้าบาทแปดสิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางรัตนา ทองให้พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 18,550.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางณัฐวรา กอบกิจผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลนาวง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 18,550.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวอาภรณ์ ซุ่นแซ่ล้อปลัดเทศบาลตำบลนาวง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 18,550.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายพิทักษ์ สุวคันธ์นายกเทศมนตรีตำบลนาวง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 18,550.00 บาท (หนึ่งหมื่นแปดพันห้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านนาวง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขานาวง บัญชีเลขที่ 010852704645
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายพิทักษ์ สุวคันธ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลนาวง

ลงชื่อ
 
(
นางรัตนา ทองให้
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 18,550.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสุวิมล ว่องวรานนท์
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
นางสาวจุฑาศินีย์ หนูเริก
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 18,550.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
(เรวดี ชุมอักษร)นักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน