กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สนามชัย

ที่ 11/2567
วันที่ 2 เมษายน 2567

เรียน นายก อบต.สนามชัย

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สนามชัย ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการพัฒนาสุขภาพจิต เพื่อชีวิตสงบสุข ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมสภาวัฒนธรรมตำบลสนามชัย จำนวน 20,000.00 บาท (สองหมื่นบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมสภาวัฒนธรรมตำบลสนามชัย มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 20,000.00 บาท (สองหมื่นบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายสายัณห์ พันธ์ุมณี จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาววิลาวรรณ จินดารัตน์
)
นักพัฒนาชุมชน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 176,190.80 บาท (หนึ่งแสนเจ็ดหมื่นหกพันหนึ่งร้อยเก้าสิบบาทแปดสิบสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพรทวี ปานรังษีผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 20,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพรทวี ปานรังษีผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.สนามชัย
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 20,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาววิลาวรรณ จินดารัตน์นักพัฒนาชุมชน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 20,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายปราโมทย์ รัสมีนายกองค์การบริหารส่วนตำบลสนามชัย
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 43839616
ลงวันที่ 2 เมษายน 2567
จำนวนเงิน 20,000.00 บาท (สองหมื่นบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมสภาวัฒนธรรมตำบลสนามชัย
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายปราโมทย์ รัสมี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลสนามชัย

ลงชื่อ
 
(
นางสาววิลาวรรณ จินดารัตน์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักพัฒนาชุมชน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 20,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสายัณห์ พันธ์ุมณี
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 20,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพรทวี ปานรังษีผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน