กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.นาประดู่

ที่ 017/2567
วันที่ 17 เมษายน 2567

เรียน นายก อบต.นาประดู่

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.นาประดู่ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ เข้าใจ ใส่ใจ ปลอดภัยโรค ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบลส่งเสริมสุขภาพตำบลนาประดู่ จำนวน 18,550.00 บาท (หนึ่งหมื่นแปดพันห้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบลส่งเสริมสุขภาพตำบลนาประดู่ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 18,550.00 บาท (หนึ่งหมื่นแปดพันห้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสุธาทิพย์ จันทคุตโต จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอามานี สุยี
)
นักวิชาการสาธารณสุข
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 148,065.79 บาท (หนึ่งแสนสี่หมื่นแปดพันหกสิบห้าบาทเจ็ดสิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุไรดา สาอิผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 18,550.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุไรดา สาอิผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.นาประดู่
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 18,550.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลก้อเดช โต๊ะยะลารองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล รักษาราชการแทน ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลนาประดู่
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 18,550.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางรอมือละ มามุนายกองค์การบริหารส่วนตำบลนาประดู่
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 18,550.00 บาท (หนึ่งหมื่นแปดพันห้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงพยาบลส่งเสริมสุขภาพตำบลนาประดู่
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขา นาประดู่ บัญชีเลขที่ 016112482004
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางรอมือละ มามุ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลนาประดู่

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุไรดา สาอิ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 18,550.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสุธาทิพย์ จันทคุตโต
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 18,550.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุไรดา สาอิผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน