กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กาลูปัง

ที่ 008/2567
วันที่ 4 เมษายน 2567

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลกาลูปัง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กาลูปัง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการอบรมหลักสูตรสุขาภิบาลอาหารสำหรับผู้ประกอบกิจการและผู้สัมผัสอาหาร ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลกาลูปัง จำนวน 15,100.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าพันหนึ่งร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลกาลูปัง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 15,100.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าพันหนึ่งร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวอัฟรีน เตะหมัดมะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนุชรีย์ ธิติธีรนนท์
)
ผู้อำนวยการกองการศึกษาฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 100,621.88 บาท (หนึ่งแสนหกร้อยยี่สิบเอ็ดบาทแปดสิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวทักษวรรณ แก้วทองเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 15,100.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสมใจ สองแก้วผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลกาลูปัง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 15,100.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางอัมพร หนูประดิษฐ์ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลกาลูปัง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 15,100.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายซาการียา นิระหิงนายกองค์การบริหารส่วนตำบลกาลูปัง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 50961418
ลงวันที่
จำนวนเงิน 15,100.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าพันหนึ่งร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ องค์การบริหารส่วนตำบลกาลูปัง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตร์และสหกรณ์ สาขารามัน บัญชีเลขที่ 010612702936
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางอัมพร หนูประดิษฐ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลกาลูปัง

ลงชื่อ
 
(
นางสมใจ สองแก้ว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 15,100.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 15,100.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวทักษวรรณ แก้วทองเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน