กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บาเระใต้

ที่ 1/67
วันที่ 18 เมษายน 2567

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบาเระใต้

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บาเระใต้ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการพัฒนาศักยภาพการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลบาเระใต้ปี 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลบาเระใต้ จำนวน 50,000.00 บาท (ห้าหมื่นบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลบาเระใต้ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 8,635.00 บาท (แปดพันหกร้อยสามสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายโมฮัมหมัด หะยีสะอะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางอาธีรญา หะไร
)
นักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 506,790.14 บาท (ห้าแสนหกพันเจ็ดร้อยเก้าสิบบาทสิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายโมฮัมหมัด หะยีสะอะรองปลัด อบต.บาเระใต้
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 8,635.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุไฮลา บูละผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบาเระใต้
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 8,635.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายโมฮัมหมัด หะยีสะอะรองปลัด อบต.บาเระใต้
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 8,635.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสับรี มะวิงนายกองค์การบริหารส่วนตำบลบาเระใต้
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 51826911
ลงวันที่ 19 เมษายน 2567
จำนวนเงิน 8,635.00 บาท (แปดพันหกร้อยสามสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายโมฮัมหมัด หะยีสะอะ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 010558066361
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสับรี มะวิง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลบาเระใต้

ลงชื่อ
 
(
นายโมฮัมหมัด หะยีสะอะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบาเระใต้
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 8,635.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 8,635.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางลาตีพ๊ะ อารงเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน