กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตลิ่งชัน

ที่ 38/2567
วันที่ 23 เมษายน 2567

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตลิ่งชัน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตลิ่งชัน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการพัฒนาการดี เด็กอายุ 0-5 ปี รพ.สต.บ้านตะบิงติงงี ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านตะบิงติงงี จำนวน 16,049.00 บาท (หนึ่งหมื่นหกพันสี่สิบเก้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านตะบิงติงงี มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 16,049.00 บาท (หนึ่งหมื่นหกพันสี่สิบเก้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสีตีนุร อาแซ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนูรมา มะเซ็ง
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุขชำนาญงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 629,165.77 บาท (หกแสนสองหมื่นเก้าพันหนึ่งร้อยหกสิบห้าบาทเจ็ดสิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุเพียงพิศ ลอยเมฆตำแหน่งผู้ตรวจสอบ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 16,049.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายชัยยันต์ สุวรรณโนเลขานุการสำนักงานกองทุนหลักประกันสุขภาพฯ
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตลิ่งชัน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 16,049.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายชัยยันต์ สุวรรณโนรองปลัด อบต.ตลิ่งชัน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 16,049.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายดอรอแม เจะแมนายกองค์การบริหารส่วนตำบลตลิ่งชัน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 16,049.00 บาท (หนึ่งหมื่นหกพันสี่สิบเก้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านตะบิงติงงี
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายดอรอแม เจะแม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลตลิ่งชัน

ลงชื่อ
 
(
นายชัยยันต์ สุวรรณโน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลตลิ่งชัน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 16,049.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 16,049.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวซูรัลด้าร์ หนูจันทร์นักวิชาการเงินและบัญชีปฏิบัติการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน