กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.นาหมื่นศรี

ที่ 7/2567
วันที่ 23 เมษายน 2567

เรียน นายก อบต.นาหมื่นศรี

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.นาหมื่นศรี ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการป้องกัน ขจัดภัยยาเสพติดในตำบลนาหมื่นศรี ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลนาหมื่นศรี จำนวน 28,765.00 บาท (สองหมื่นแปดพันเจ็ดร้อยหกสิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลนาหมื่นศรี มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 28,765.00 บาท (สองหมื่นแปดพันเจ็ดร้อยหกสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางจตุพร อ่อนรู้ที จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางพัชรี เพ็งเกตุ
)
เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบงานกองทุนฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 723,053.74 บาท (เจ็ดแสนสองหมื่นสามพันห้าสิบสามบาทเจ็ดสิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวจันทร์ธนพร เขียดสุกหัวหน้าหน่วยงานคลังกองทุนฯ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 28,765.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวจันทร์ธนพร เขียดสุกหัวหน้าหน่วยงานคลังกองทุน
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.นาหมื่นศรี
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 28,765.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุพล ศรีโยธาปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลนาหมื่นศรี
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 28,765.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวิโรจน์ เยาว์ดำนายกองค์การบริหารส่วนตำบลนาหมื่นศรี
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 51782009
ลงวันที่
จำนวนเงิน 28,765.00 บาท (สองหมื่นแปดพันเจ็ดร้อยหกสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลนาหมื่นศรี
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขานาโยง บัญชีเลขที่ 017572570584
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายวิโรจน์ เยาว์ดำ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลนาหมื่นศรี

ลงชื่อ
 
(
นางสาวจันทร์ธนพร เขียดสุก
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 28,765.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 28,765.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวจันทร์ธนพร เขียดสุกหัวหน้าหน่วยงานคลัง กองทุนฯ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน