กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลท่ามะเดื่อ

ที่ 6/2567
วันที่ 18 เมษายน 2567

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลท่ามะเดื่อ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลท่ามะเดื่อ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมสุขภาพทางกายด้วยการยกน้ำหนัก โดยหลักวิทยาศาสตร์การกีฬา ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) จำนวน 15,338.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าพันสามร้อยสามสิบแปดบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 15,338.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าพันสามร้อยสามสิบแปดบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ศูนย์ฝึกยกน้ำหนักบางแก้ว จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายกมลชัย จันทร์ศรี
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 239,670.19 บาท (สองแสนสามหมื่นเก้าพันหกร้อยเจ็ดสิบบาทสิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางอรพรรณ ปุรินทราภิบาลหัวหน้าฝ่ายบริหารงานคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 15,338.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเสาวนีย์ เหตุทองผู้อำนวยการการคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลท่ามะเดื่อ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 15,338.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางเยาวลักษณ์ รัตนะปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 15,338.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเปรม หนูมากนายกเทศมนตรีตำบลท่ามะเดื่อ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 15,338.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าพันสามร้อยสามสิบแปดบาทถ้วน)
จ่ายให้ ศูนย์ฝึกยกน้ำหนักบางแก้ว
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 015452588413
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายเปรม หนูมาก
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลท่ามะเดื่อ

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเสาวนีย์ เหตุทอง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการการคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 15,338.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 15,338.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอรพรรณ ปุรินทราภิบาลหัวหน้าฝ่ายบริหารงานคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน