กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ควนขัน

ที่ 032/67
วันที่ 2 พฤษภาคม 2567

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลควนขัน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ควนขัน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม อบรมเชิงปฏิบัติการเพื่อพัฒนาศักยภาพแกนนำสุขภาพประจำครอบครัว ในงานควบคุมโรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอสม.ตำบลควนขัน จำนวน 32,300.00 บาท (สามหมื่นสองพันสามร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอสม.ตำบลควนขัน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 32,300.00 บาท (สามหมื่นสองพันสามร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวสุดา ชะนะมณี จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายสุทธิชัย สำเริง
)
ตำแหน่งผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 288,365.84 บาท (สองแสนแปดหมื่นแปดพันสามร้อยหกสิบห้าบาทแปดสิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุนันทา สมันตรัฐตำแหน่งนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 32,300.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุนันทา สมันตรัฐตำแหน่งนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ รก.ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลควนขัน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 32,300.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายศานติ มาราสาปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลควนขัน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 32,300.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมูเร๊าะ จิเบ็ญจะปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลควนขัน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 32,300.00 บาท (สามหมื่นสองพันสามร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ กองทุนหลักประกันสุขภาพเพื่อชมรมอสม.ควนขัน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ้เพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร (สาขาสตูล) บัญชีเลขที่ 0107524332283
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายศานติ มาราสา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลควนขัน

ลงชื่อ
 
(
นายสุทธิชัย สำเริง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 32,300.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุดา ชะนะมณี
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเสาวภา นวลจันทร์
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 32,300.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาววันทิยา นัครีผู้ช่วยเจ้าพนักงานสาธารณสุข
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน